东亚人口服抗血小板药物反应异于欧美人 台研究防出血建议用药准则
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东亚人口服抗血小板药物反应异于欧美人 台研究防出血建议用药准则

作者:『纠缠不清』 时间:2019-08-08 来源:网友提交

对于急性冠心症,或进行心脏支架置放术后的患者来说,口服抗血小板药物P2Y12接受体抑制剂,是后续治疗非常重要的药物之一。然而,近期有不少研究发现,东亚人种因体质特殊,对口服抗血小板药物反应多异于欧美人。

对于急性冠心症,或进行心脏支架置放术后的患者来说,口服抗血小板药物P2Y12接受体抑制剂,是后续治疗非常重要的药物之一。对于急性冠心症,或进行心脏支架置放术后的患者来说,口服抗血小板药物P2Y12接受体抑制剂,是后续治疗非常重要的药物之一。

因此,虽然台湾采用的医疗准则大多以欧美为主,但由于欧美与东亚洲人体质仍存在一定差异,故在实际治疗上仍会采用,针对台湾国人进行的研究证据,以及邻近国家医疗准则,做为主要参考。

常见口服抗血小板药物分3类 欧美认定位阶大不同

台北市立联合医院仁爱院区心脏内科陈钺忠主任表示,口服抗血小板药物P2Y12接受体抑制剂,一般在急性冠心症或支架置放术后合并阿斯匹灵使用;传统P2Y12接受体抑制剂为「保栓通(clopidogrel;商品名plavix)」,新一代的抑制剂则包括「百无凝(ticagrelor;商品名brilinta)」与「抑凝安(prasugrel;商品名efient)」。

目前新一代P2Y12接受体抑制剂的适应症均为急性冠心症才使用,抑凝安则需急性冠心症同时接受经皮介入手术后使用;欧洲心脏学会制定的急性冠心症医疗准则,几乎都把新一代抑制剂的位阶提升于保栓通之上,而大多的美国心脏学会准则把三种药物位阶视同相等。

口服抗血小板药物P2Y12接受体抑制剂是否发挥作用?血小板反应度是关键

但到底医师要怎么知道,口服抗血小板药物P2Y12接受体抑制剂是否发挥预期作用呢?陈钺忠主任指出,血小板反应度(PRU)是监测P2Y12接受体抑制剂使用效果的工具,目前也是全世界最常用于评估该药物治疗效果的参考标准。

研究已经证实,PRU数值的高低与主要临床心血管事件的发生率有关!当PRU过低,容易合并临床出血;而PRU过高,表示对药物反应不佳,容易引起血栓或相关急性冠心症。

东亚人口服抗血小板药物反应异于欧美人 台研究防出血建议用药准则

血小板反应度(PRU)是监测P2Y12接受体抑制剂使用效果的工具,目前也是全世界最常用于评估该药物治疗效果的参考标准。血小板反应度(PRU)是监测P2Y12接受体抑制剂使用效果的工具,目前也是全世界最常用于评估该药物治疗效果的参考标准。

保栓通、百无凝、抑凝安用药怎么挑?台日研究解答

可是,偏偏东亚人种体质相当特别,普遍对传统保栓通反应不佳,根据文献记载,高血小板反应度机率白种人平均约10~30%,而东亚人则高达50~60%(韩国的研究比例59.4%)。然而,即便东亚人对药物反应不佳,白种人于支架置入术一年内,血管栓塞比率却反而高于东亚人(一年内支架内血栓比例:中国大陆:0.43%,日本:0.5%,欧洲:1.7%)。

因此,2014年时韩国郑杨勋医师(Jeong Young-Hoon)提出东亚悖论(East Asia Paradox)的观念,提议把东亚洲人的高血小板反应度定义往上。同年世界心脏基金会也提出,关于亚洲人使用P2Y12接受体抑制剂的共识,针对该类药物使用,应不应以同一种准则全世界一体通用的论题,也开启后续有不同反思与建议的相关研究。

不过,根据台北市立联合医院仁爱院区心脏内科于2018年11月于《美国心血管药物杂志》(American Journal of Cardiovascular Drugs)所发表的,台湾人使用保栓通与百无凝于稳定性狭心症支架置放后血小板反应度相关的研究结果却显示,一个月内保栓通高血小板反应的比率高达64~85%,可一个月后则跟白种人比率差不多,因此东亚悖论似乎仅在第一个月适用。

另外一个值得观察的重点是,对台湾人于百无凝的敏感度非常高,造成PRU的过低比率高达38~60%,这个研究结果跟日本于2015年发表的PHILO研究类似;使用抑凝安也有类似百无凝造成之过度血小板抑制的现象,可能是因为东亚洲人比白种人多了30~47%活性代谢物。日本于2018年发表的JCS准则建议,除非有使用保栓通或抑凝安的禁忌症,才建议用百无凝。

研究已经证实,PRU数值的高低与主要临床心血管事件的发生率有关!当PRU过低,容易合并临床出血;而PRU过高,表示对药物反应不佳,容易引起血栓或相关急性冠心症。研究已经证实,PRU数值的高低与主要临床心血管事件的发生率有关!当PRU过低,容易合并临床出血;而PRU过高,表示对药物反应不佳,容易引起血栓或相关急性冠心症。

预防患者的高血小板反应 台日研究建议是…

既然如此,但医师又该如何改善这一个月内,患者的高血小板反应问题呢?北市联医仁爱院区心脏内科团队提出,在传统阿斯匹灵加保栓通外,加入普达(cilostazol,商品名pletaal)可有效改善PRU过高、又不会导致过低的困扰(团队并未把抑凝安纳入研究组合)。

而日本于2014年七月发表的PRASFIT-ACS9研究也提出另一个有效方案,即是使用1/3剂量的抑凝安来取代保栓通(西方建议剂量为60毫克负荷量,之后每日10毫克;日本建议20毫克负荷量,之后每日3.75毫克),不论对于血小板反应、主要临床心血管事件或出血机率均略胜于保栓通。

目前低剂量的抑凝安是日本使用主流,根据日本急性冠心症J-PCI五万多人登录数据,使用抑凝安比率为66.0%、保栓通为19.5%,而百无凝只有0.1%;2018年JCS推荐低剂量抑凝安与保栓通于急性冠心症接受介入治疗术后的位阶相等。

此外,虽然目前欧美心脏学会不建议使用抑凝安于非急性冠心症支架置放术后,然而日本目前医疗界却常使用低剂量抑凝安于常规稳定性狭心症支架置放术后,根据2014年PROSFIT-elective11与2019年PROSFIT-practice I/II12研究,3个月追踪主要临床心血管事件1.4%、出血机率1.1%,与台湾登录的数据相比甚至较少(主要临床心血管事件2.7%、出血机率1.8%)。

亚洲人体质异于欧美 实际治疗应以国内研究、邻近国家医疗准则为主较佳

另外值得一提的是,亚洲患者ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)较为常见,而STEMI患者之心导管摄影显示又以完全性阻塞为主,这是否暗示积极的抗血小板药物组合比较适用于亚洲人之急性冠心症疾病,或用于作为高心血管风险病患之次级预防(secondary prevention),而非使用于稳定型狭心症接受支架置放之病患?目前仍待更多的研究证据。

台北市立联合医院仁爱院区心脏内科陈钺忠主任表示,综合以上所述,因欧美与东亚洲人体质存在着差异,所以治疗方针也会有所不同。(图片/台北市立联合医院提供)台北市立联合医院仁爱院区心脏内科陈钺忠主任表示,综合以上所述,因欧美与东亚洲人体质存在着差异,所以治疗方针也会有所不同。(图片/台北市立联合医院提供)

因此,陈钺忠主任表示,虽然综合以上所述,台湾采用的医疗准则大多以欧美为主,然而欧美与东亚洲人体质存在着差异。故根据台北市立联合医院仁爱院区心脏内科研究证据与邻近国家医疗准则,保栓通的使用还是主流,针对一个月内支架置入或高风险的病患,可以采纳日本JCS的建议使用低剂量抑凝安;至于百无凝的使用则须审慎,而且也宜降低使用剂量比较合适,这些建议,可以提供未来国内专家在制定相关准则时参考。


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